第二节胃十二指肠溃疡大出血
胃十二指肠溃疡出血是溃疡病的常见严重并发症之一,约占溃疡病住院病人的1/10,溃疡出血多于溃疡穿孔。溃疡灶的渗血和小量出血不足以引起临床症状,只在检查大便隐血试验时才会出现阳性。如一次性出血量大于mL时,称为大出血。临床上除了可能呕血外,主要症状是解柏油样大便,同时伴有不同程度的贫血和休克症状,死亡率在8%左右,与溃疡的发病率相似,男女发生溃疡大出血的比例为(4~5)∶1。对于年龄大于60岁的患者,由于年老血管脆弱硬化,收缩与舒张功能低下,出现大出血后难以自愈,往往需要手术的干预;对于年老反复多次出血者,由于循环系统的代偿功能差,也应早期采用手术治疗。本病属中医的“呕血”“便血”范畴。
1.急诊手术的适应证
(1)急性大出血,短期内出现休克征象者;
(2)反复多次出血,尤其近期反复大出血者;
(3)出血后经6~8小时内输血~mL,休克症状无明显好转或虽一度好转,但很快又重新出现休克症状者;
(4)在内科严格治疗期间出现大出血者;
(5)大出血合并有梗阻、穿孔,或者曾有梗阻、穿孔病史者;
(6)患者年龄偏大(50岁以上),有高血压、动脉硬化及肝肾疾病,估计出血难以自愈者;
(7)近期胃镜或钡餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁,或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。
2.手术方式的选择一旦决定手术,即应准备或先输入大量的血液,以纠正低血容量性休克。待休克好转,血压、心率等指标稳定以后再进入手术室。当手术中间发现活动性动脉出血伴有休克症状时,应先做暂时性止血,纠正休克后继续进行手术。
手术方式的选择应从以下几个方面综合考虑:
(1)若病人耐受力良好,则可考虑行根治性手术,即胃大部切除术,除了切除出血部位外,连同溃疡病灶一并切除,可达到根治目的。
(2)若病人情况很差,估计较难忍受长时间手术者,则尽量采用简单有效的方法,如切开胃前壁,对出血部位的血管做“8”字缝合,确定不再出血后再将前壁缝合。
(3)若病人耐受力尚可,但估计难以承受胃大部切除术者可以选择溃疡局部切除术,也可施行迷走神经切断加幽门成形或胃空肠吻合及溃疡出血点缝扎术。
总之,手术的目的一是止血,二是预防再次出血,第三是治疗溃疡本身,但有一个先决条件,即是在保证病人生命安全的基础上施行手术。只有在综合考虑了以上各方面的因素后,才能最后做出采取哪种正确方法的决定。
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