↑别忘了
(一)病因、病理
1.病因
①主要致病因素:胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损(阿司匹林等)。
②幽门螺杆菌。
2.病理
局限性圆形或椭圆形缺损,直径小于2cm,可深达肌层。
若向深层侵蚀——出血或穿孔;
幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕——幽门狭窄。
(二)临床表现
典型:节律性、周期性上腹部疼痛。※十二指肠溃疡——饥饿痛,进餐后缓解。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡——餐后痛,进餐后疼痛不能缓解,甚至加重。
压痛点:位于剑突与脐间的正中线或略偏左。
(三)辅助检查
X线钡餐检查——龛影。
胃镜——确诊+幽门螺杆菌检查。
胃酸测定——十二指溃疡患者做迷走神经切断术前、术后测定胃酸——评估迷走神经切断是否完整。
(四)常见并发症
1.大出血——最常见
2.穿孔
3.幽门梗阻
4.癌变
1.胃、十二指肠溃疡大出血
(1)临床表现和诊断:
局部:突然大量呕血或解柏油样大便;
全身:头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。
当失血量>ml时——血压降低、出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快等休克现象。
实验室检查:红细胞、血红蛋白、血细胞比容,若短期内反复测定可见进行性下降。
胃镜——鉴别出血原因和部位。
(2)治疗原则:
溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后,因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因,出血多能自行停止;部分可再次出血。
大多数——非手术治疗止血,或急诊胃镜止血。
手术指征:
①严重大出血,短期内出现休克;
②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发;
③60岁以上,血管硬化,难以自止;
④不久前曾发生过类似大出血;
⑤同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。
术式:胃大部切除术,在病情危急时——贯穿缝扎。
2.急性穿孔
先是化学性腹膜炎;
数小时后细菌繁殖——细菌性腹膜炎。
诱因:饮食过量、精神过度紧张或劳累。
(1)临床表现和诊断:
突然的持续性上腹刀割样剧痛,很快扩散至全腹;
伴有恶心、呕吐,面色苍白,出冷汗,四肢湿冷。
全身:发热、脉快,甚至肠麻痹、感染性休克。
体格检查:
A.腹式呼吸减弱或消失,全腹有腹膜刺激征,腹肌紧张,呈“板样”强直;
B.肝浊音界缩小或消失;
C.肠鸣音减弱或消失。
辅助检查:
X线:膈下游离气体。※
腹腔穿刺:抽出黄色混浊液体。
(2)治疗原则:
空腹穿孔,症状轻,腹膜炎较局限,一般情况好——非手术。
非手术治疗6~8小时后病情不见好转反而加重者——手术。
3.瘢痕性幽门梗阻
(1)临床表现和诊断:
最突出的症状——呕吐,吐宿食,量大,不含胆汁。有腐败酸臭味;呕吐后自觉胃部舒适。
腹部检查:上腹胃型和蠕动波,可闻振水声。
梗阻严重者——消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。
X线钡餐造影——胃扩大,张力减低,排空延迟。
胃镜——胃内大量潴留的胃液和食物残渣。
(2)治疗原则:
幽门附近的溃疡瘢痕组织——幽门狭窄——必须手术!
术式:胃大部切除术。
若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿——幽门梗阻者——无须手术。
4.癌变
胃溃疡——可癌变(1%以下)。
十二指肠溃疡——0。
(五)外科治疗适应证
A.内科治疗无效的顽固性溃疡;
B.胃、十二指肠溃疡大出血;
C.胃、十二指肠溃疡急性穿孔;
D.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻;
E.胃溃疡恶变。
内科无效+4大并发症
(六)手术方式
1.胃大部切除术——最常用。※
切除范围:胃远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。
胃大部切除术为什么可以治疗消化性溃疡?
①切除胃窦部,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;②切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数;③切除了溃疡的好发部位;
④切除了溃疡本身。
主要——前3条。
(1)毕Ⅰ式胃大部切除术:
胃大部切除后,将残胃与十二指肠吻合。
优点——重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态——多适用于治疗胃溃疡。
缺点——胃肠吻合口张力高。
(2)毕Ⅱ式胃大部切除术——在胃大部切除后,将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。
适用于各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡。
十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。
优点:胃空肠吻合张力不大,术后溃疡复发率低。
缺点:改变了正常的解剖生理关系,术后胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。
2.迷走神经切断术
原理:
①消除了头相胃酸分泌;
②消除了迷走神经引起的促胃液素分泌——阻断了胃相胃酸分泌。
(1)迷走神经干切断术:
切断左、右腹腔迷走神经干,使肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经的支配。
缺点——可引起腹腔器官功能紊乱,如:胃排空延迟、小肠运动减退、顽固性腹泻。
(2)选择性迷走神经切断术:
在迷走神经前干分出肝支,后干分出腹腔支后切断。
优点:避免了其他内脏功能的紊乱;
不足:仍可引起胃蠕动的张力减退——弥补:加做幽门成形术或胃空肠吻合术。
(3)高选择性迷走神经切断术:
仅切断迷走神经分布至胃底、体的分支;
保留:肝支、腹腔支及分布至胃窦的“鸦爪”。
优点:不会引起胃潴留,不需附加引流手术,保留了幽门括约肌的功能,减少了胆汁反流和倾倒综合征发生的机会。
不足:手术操作困难、术后复发率高。
消化性溃疡手术方式
切除范围
分类
(1)胃大部切除术(最常用)
胃的远侧2/3~3/4。
毕I式:将残留胃直接和十二指肠吻合——胃溃疡;毕Ⅱ式:将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合——十二指肠溃疡。
(2)胃迷走神经切断术
1)迷走神经干切断术2)选择性3)高选择性
(七)护理措施
1.术前护理
(1)心理护理:增强其对治疗的信心,使患者能积极配合治疗和护理。
(2)饮食和营养:择期手术患者饮食应少量多餐,给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。
(3)用药护理:按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物,观察药物疗效。
(4)急性穿孔患者的护理:严密观察患者生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者应平卧,禁食、禁饮、胃肠减压,可减少胃肠内容物继续流入腹腔。输液,应用抗生素,做好急症手术准备。
(5)合并出血患者的护理:取平卧位,暂时禁食,输液、输血,按时应用止血药物,观察和记录呕血、便血量和循环血量变化。若出血仍在继续者,应急症手术。
(6)合并幽门梗阻患者的护理:非完全性梗阻者可进无渣半流质,输液、输血,纠正营养不良及低氯低钾性碱中毒。术前3日,每晚用~ml温等渗盐水洗胃,以减轻胃壁水肿和炎症,有利于术后吻合口愈合。
(7)准备行迷走神经切断术患者的护理:手术前测定患者的胃酸,包括夜间12小时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量,便于手术前后对比,以了解手术效果。
导师信息
姓名
单位
职务
陈俊强
护理学院护士学校
院(校)长副书记
李毅昂
护理学院
党委书记
刘桂瑛
护理学院
副书记纪委书记
薛丽
护理学院护士学校
副书记副院(校)长
应燕萍
护理学院护士学校
副院(校)长
刘媛航
护理学院
副院长
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