本文来源
中华消化外科杂志年14卷05期-页
关键词
营养支持治疗;围术期;加速康复外科;补充性肠外营养
营养支持治疗同抗生素的使用、输血技术、重症监护、麻醉技术、免疫调控及体外循环技术一并被认为是20世纪医学领域伟大的成就。在历经半个世纪的发展中,有学者认为“营养支持”这一名词不足以显示营养在临床中的重要作用,建议改为“营养治疗”。年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的指南标题已采用“营养支持治疗”来凸显临床营养的重要性[1]。近年来随着对肠屏障功能的再认识,尤其是肠黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的中心器官等概念的确立,肠内营养支持治疗成为首选的营养支持治疗方式,临床营养支持治疗的内涵也在不断的实践性工作中得到更新和发展[2]。
1、围术期营养支持治疗认识的进展
营养支持治疗是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下,通过肠内或肠外途径进行补充,为患者提供全面、充足的机体所需各种营养素,以达到预防和纠正患者营养不良,增强患者对手术创伤的耐受力,促进患者早日康复的目的。消化外科患者由于疾病、创伤或大手术后处于严重分解代谢、全身系统器官功能和神经内分泌调节障碍,容易导致营养不良或存在营养不良的风险[3]。营养不良或存在营养不良的风险又可持续加重患者原发疾病,延缓伤口愈合、削弱免疫功能,构成恶性循环[4]。由于消化系统直接参与食物的消化、吸收过程,因此,临床医师在对消化外科疾病患者施行营养支持治疗中面临诸多困难。一方面,术后患者消化系统功能尚未完全恢复,施行短期肠内营养支持治疗很难达到目标,若盲目增加肠内营养的摄入,反而会增加消化系统负担,导致各种术后并发症的发生;另一方面,持续的营养摄入不足,又会延缓患者术后恢复,导致术后感染等并发症的增加。
营养不良是影响外科患者术后并发症发生的独立危险因素,并与患者病死率、住院时间及住院费用相关[5]。临床上常见的患者营养状况评价手段有主观全面营养评价法、简易营养评价法、营养不良通用筛查工具、营养风险指数等。但越来越多的研究结果表明:以上几种评价方法适用范围有限,缺乏良好的可靠性和有效性。因此,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在大量循证医学的基础上,于年推出营养风险筛查(nutritionriskscreening,NRS)评分量表。因该评分量表具有简便、无创、费用低等优点而被广泛应用于临床。对于存在营养风险的患者应尽早制订营养支持治疗方案以改善患者临床预后并促进早日康复[1-4]。年,Cahill等[6]对名医师和营养师受访的调查结果显示:90%受访者认为患者入院后24~48h内施行肠内或肠外营养支持治疗值得推荐。Burden等[7]针对胃肠手术患者术前施行肠内或肠外营养支持治疗的Meta分析结果显示:术前施行系统的营养支持治疗,可以明显降低患者术后总体并发症的发生率,缩短住院时间。由此可见,规范化的临床营养支持治疗可以明显改善患者术前的营养状况,提高患者的手术耐受力和疗效,减少患者术后并发症的发生。因此,对营养不良患者施行围术期营养支持治疗是有必要的。根据不同患者的实际情况及面临的不同营养风险,围术期营养支持治疗可分为3类:(1)术前需要并开始施行营养支持治疗,营养支持治疗持续至术后数日甚至更长。(2)术前患者营养状况相对正常,而手术造成的创伤较大,术后短期内不能经口进食且时间较长。(3)患者术后摄入的营养量不足而需要营养支持补充。但无论怎样分类,围术期营养支持治疗都应该在患者生命体征平稳后,严格遵循适应证规范使用。
2、围术期营养支持治疗方案的进展
临床营养支持治疗方案中,肠内较肠外营养支持治疗更符合生理需求。肠内营养支持治疗具有维持肠黏膜细胞结构与功能完整性,并发症少且价格低廉等优势。即使患者仅存在部分消化吸收功能,也应尽可能首先考虑施行肠内营养支持治疗。Hodin等[8]的研究结果显示:禁食48h的小鼠肠黏膜隐窝内潘氏细胞数量下降,各种抗菌多肽及溶菌酶等分泌量明显下降,局部的固有免疫功能受损。已有多项研究结果表明:无论是否合并营养不良,禁食都可能导致肠黏膜屏障功能的明显减弱;与相同热量的全肠外营养支持治疗比较,脓毒症大鼠施行肠内营养支持治疗,不仅肠黏膜损伤明显减轻,同时心脏功能也有明显的改善[9-10]。李宁[11]对例外科及ICU患者术后施行早期管饲肠内营养支持治疗的研究结果发现:早期施行上消化道(胃及十二指肠)低剂量营养支持治疗,可明显降低患者感染性并发症的发生率;根据患者的耐受情况进行调整,还可明显改善患者对肠内营养支持治疗的耐受性。这与肠内营养支持治疗对肠黏膜屏障功能的保护密不可分。
然而在临床实践中常见患有炎症性肠病、放射性肠损伤并发的肠狭窄和肠梗阻、创伤或手术应激后的胃排空障碍、肠动力障碍诱发的肠内营养耐受不良等疾病的患者不能经肠内营养支持治疗获得满足机体需求的能量和蛋白质。在肠内营养支持治疗期间,合理地补充肠外营养,满足患者对能量和蛋白质的需求以改善患者营养状况称为补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition,SPN)。Heidegger等[5]年在柳叶刀杂志报道的研究结果显示:与单纯施行低剂量肠内营养支持治疗的患者比较,联合施行肠外营养支持治疗的患者院内感染率显著降低,临床预后明显改善。该研究对ICU患者单纯施行肠内营养支持治疗4~8d不能达到预期营养目标患者,即施行SPN支持治疗,临床观察期间随着患者胃肠功能的恢复,逐步增加肠内营养支持治疗剂量,直至达到全肠内营养支持治疗。患者的营养供给量在SPN支持治疗第4天可达到目标量。该研究结果表明:合理施行SPN支持治疗可改善患者免疫功能,降低感染的发生率。因此,尽早恢复肠内营养支持治疗,必要时施行SPN支持治疗,保证充足的能量和蛋白质供给是围术期营养支持治疗的关键。但如何合理规范地施行SPN支持治疗仍是目前临床营养界白癫风医院北京看白癜风效果最好专科医院
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