一、概述
消化性溃疡是指暴露于酸和胃蛋白酶区域(主要是胃和十二指肠)的慢性黏膜溃疡,有时可穿透黏膜肌层及浆膜层。属祖国医学“胃脘痛”、“吐酸”、“胃疡”之远血范畴。
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。(年)。
主要症状:胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要症状:性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主症2项加次症1项,或主症第1项加次症2项即可诊断。
2.西医诊断标准
参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(年,黄山)。
(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。
(2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。
(3)胃镜证明消化性溃疡。
(4)X线钡餐检查证明是消化性溃疡。
(二)疾病分期
A1期:溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂,周围潮红,充血水肿明显。
A2期:溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。
H1期:溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退,伴有新生毛细血管。
H2期:溃疡继续变浅、变小,周围黏膜皱襞向溃疡集中。
S1期:溃疡白苔消失,呈现红色新生黏膜,称红色瘢痕期。
S2期:溃疡的新生黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区别,称白色瘢痕期。
(三)证候诊断
1.肝胃不和证:胃脘胀痛,窜及两胁;善叹息,遇情志不遂胃痛加重;暖气频繁;口苦;性急易怒;嘈杂泛酸;舌质淡红,苔薄自或薄黄;脉弦。
2.脾胃气虚证:胃脘隐痛;腹胀纳少,食后尤甚;大便溏薄;肢体倦怠;少气懒言;面色萎黄;消瘦;色淡苔白;脉缓弱。
3.脾胃虚寒证:胃脘隐痛,喜暖喜按;空腹痛重,得食痛减;纳呆食少;畏寒肢冷;头晕或肢倦;泛吐清水;便溏腹泻;舌质胖,边有齿痕,苔薄白;脉沉细或迟。
4.肝胃郁热证:胃脘痛势急迫,有灼热感;口干口苦;吞酸嘈杂;烦躁易怒;便秘;喜冷饮;舌质红,苔黄或苔腐或苔腻;脉弦数或脉弦。
5.胃阴不足证:胃脘隐痛或灼痛;似饥而不欲食,口干不欲饮;口干舌燥;纳呆干呕;失眠多梦;手足心热;大便干燥;脉细数;舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1、肝胃不和证
治法:疏肝和胃
方药:柴胡疏肝汤加减,柴胡、香附,炒白术、陈皮、白及、乌贼骨、甘草。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:逍遥丸。
2、脾胃气虚证
治法:健脾益气
方药:芪归海参汤,黄芪、当归、海螵硝、党参、白及、枳壳、三七(研粉冲服)。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:香砂六君丸。
3、脾胃虚寒证
治法:温中健脾
方药:黄芪建中汤,生黄芪、炒白术、党参、陈皮、干姜、三七、白芨。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
4、肝胃郁热证
治法:疏肝泄热
方药:加减清化饮,绵茵陈,黄连,大黄,枳实,佩兰,白芨,乌贼骨,三七(冲服),柴胡。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
5、胃阴不足证
治法:养阴益胃
方药:益胃汤加减,沙参、麦冬、白及、三七粉、玉竹、佛手、甘草。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(二)针灸治疗
1.肝胃不和证选穴:中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主,重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。
2.脾胃气虚证选穴:中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。
3.脾胃虚寒证选穴:足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。
4.肝胃郁热证选穴:选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴,针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。
5.胃阴不足证选穴:选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴,针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(三)中药穴位贴敷
中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型,在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
1.寒证:吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
2.热证:黄连、黄芩、乳香、没药、冰片
使用方法:辨证选用上述各组药物,加适量凡士林调成糊状,置于无菌纺纱中,贴敷于穴位,胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
(四)热敏灸疗法
热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区,多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述1~2组穴位,每天1次,10次为1个疗程,每次治疗以灸至感传消失为度,疗程间休息2~5天,共2~3个疗程。
临床可根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(五)其他治疗
根据临床具体情况,可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。
(六)护理
1.饮食调护
(1)少量多餐定时定量
(2)避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味;禁忌过食辛、酸及易产酸食物;禁忌易阻气机食物等;禁忌寒凉生冷食物等;禁忌坚硬的食物。
(3)选择细软易消化食物。
2.心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感,还可配合性格训练,如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等,减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关,提高病人情锗的自我调控能力及心理应急能力,全面客册地认识溃疡病;告诫病人重视不良行为的纠正。
3.健康教育
(1)去除诱因:去除溃疡病发生的诱因,如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑,滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律,劳逸结合得当,保证睡眠充足。
(2)出院指导:出院时,嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物,如皮质类固醇激素、非甾体类药物。出院后仍要注意休息,做到起居有常,劳逸结合。避免寒冷和情志刺激,谨遵饮食宜忌。
四、中医治疗难点分析及治疗思路
(一)难点分析
如何预防溃疡病的复发是目前治疗的难点,无论是用中药还是用西药治愈活动期的消化性溃疡一般不难。特别是西药如H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂的使用。因其制酸作用强烈,不论是控制上腹痛症状,还是治愈溃疡,其疗效是非常显著且快捷的。但是,不少患者停药后又复发,5年内的复发率达50%以上。即使近10多年来发现本病的复发与幽门螺杆菌(Hp)感染有关,经根除Hp治疗后,其复发率明显降低,但临床上有不少病人经Hp根除后仍可有溃疡复发,或者根除后又可重新感染Hp。所以说,真正完全彻底治愈溃疡病仍是一大难题。中医药治疗不仅可控制症状,药后病情较稳定。还可较长期服用,使复发率降低。中医药为何能取得这样的效果,这是与中药既可对抗致溃疡的攻击因子、又可增强胃黏膜保护因子分不开的。现代研究发现,胃黏膜的修复分为两种方式,①快速修复:靠上皮细胞的移动和冲延,②慢性修复:深层结构的修复。靠深层细胞的增殖,细胞间质的补充。常规西药抗溃疡治疗主要是作用于快速修复方面,溃疡面表面虽然愈合。但组织学检查可发现黏膜下血管、腺体的结构、黏膜厚度、结缔组织等尚未完全恢复正常状态,而这些将直接影响细胞的氧合作用、营养供养和黏膜的防御功能,成为复发的病理基础。很多患者由于修复不完全,从而导致溃疡反复不愈或容易复发,针对这种情况,西医提出了加强黏膜保护和使用表皮生长因子等方法;而中医药在这方面有其先天的优势。中药药理研究证实缝脾益胃、行气活血方药可以增强胃黏膜保护因子、促进胃黏膜血液循环及免疫功能、调节幽门括约肌舒缩功能、荫止胆汁等碱性液胃反流,改善胃的内环境,这些多靶点、多层次的作用机制不仅能促进溃疡在急性期的快速修复,而且可以加强溃疡的慢性修复过程,从而使溃疡得到彻底的治愈,减少了碳疡复发。我们认为,要减少溃疡病复发,就必须在中医辨征施治的基础上适当使用如下中医治法方药。
(二)治疗思路
1.腱脾益胃
脾胃虚弱在溃疡病,尤其是十二指肠溃疡患者中占有很大比重。不少脾胃虚弱者在溃疡治愈之后,仍会在食用生冷后胃脘不适或疼痛,空腹或夜间有胃空虚感、得食后减轻,溃疡复发多于冬春之交,这些都是脾胃虚弱的证候。所以,在预防溃疡复发时,要重视健脾益胃法的运用。脾胃虚弱的病理状态得以改善,就没有溃疡复发的温床,正所谓“四季脾旺不受邪”。增强胃黏膜自身的抗溃疡能力,就可以防止溃疡的复发。临床上可选用党参、黄芪、白术、茯苓等以健脾益气。若脾胃虚寒者可加干姜、肉桂、制附子等。脾胃气虚兼有阴虚者,可加用沙参、麦门冬、石斛、白芍等。
2.行气活血
不少溃疡病在溃疡愈合后,仍有上腹胀感,餐后多发或有嗳气,暖气后减轻,这表明有脾胃气滞之候。溃疡病属于胃脘痛范畴,胃属六腑之一,腑以通为顺,胃以降为和。行气和胃药可消除胃腑气滞。气机通畅,胃气和降,则邪不得以留连致病。气行则血行,气滞则血瘀。在行气的同时,适当使用活血药,使溃疡易发部位及其周围血液循环改善,使溃疡愈合后的瘢痕、纤维组织改善,这对防止溃疡瘢痕组织致十二指肠球部变形,影响胃内容物的正常排空将有一定作用。所以说,行气活血作为一种重要的辨病治疗手段,在预防溃疡复发方面同样具有实用价值。临床上常选用郁金、延胡索、佛手、三七等中药。
3.制酸护膜
“无酸不溃疡”这是经典的理论。十二指肠溃疡患者胃酸较正常人高3~20倍,即使在溃疡愈合期其高泌酸状态仍不能完全纠正。溃疡愈合后其胃泌酸功能可能还很强,而西医的制酸药因副作用不宜长期使用;这就有赖于中医药以中和或抑制胃酸。要明确一点,就是反酸症状的有无与实际胃酸分泌高低不成正比,食管下括约肌功能正常的病人并无反酸症状,但其胃酸度仍可能很高。所以,应在辨证的基础上选用护膜制酸药,如选用乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝母、珍珠层粉等。
五、疗效评价
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(年)和中药新药临床研究指导原则。
(一)主要症状疗效评价标准
按症状轻重分为4级(0、I、lI、m),积分分别为0分、1分、2分、3分。主要症状的记录与评价。
评定标准:
临床痊愈:原有症状消失;
显效:原有症状改善2级者;
有效:原有症状改善l级者:
无效:原有症状无改善或原症状加重。
(二)证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算:
疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×%
1.临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
2.显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数95%。
3.有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数70%。
4.无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数30%。
(三)胃镜下疗效评定标准
1.临床治愈:溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合;
2.显效:溃疡达愈合期(H2期),或减轻2个级别;
3.有效:溃疡达愈合期(H1期),或减轻1个级别;
4.无效:内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。
声明:内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑:竹叶
审核:虫哥
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